19 記入欄・記入例 ➡記入編 P2 にご記入ください東京 太郎妻と二人暮らし。近くに長男一家（妻と孫１男１女）が住んでいる。長女は他県に嫁いでいる（夫の両親と２世代住宅で暮らす。１女あり）。公務員（事務職）として定年まで勤め、その後数年関連会社で働いた。その後は、悠々自適の生活で、庭の手入れを趣味に静かに生きてきた。郊外の住宅地に一戸建て住宅に定年直前に入り、周辺の武蔵野の面影や庭の緑を楽しむ。長男とその妻はしばしば様子をみにきて、手伝いが必要なことをやっていく。孫も遊びにくる。長女はよく電話をかけてくる。兄弟仲はよく、話し合って私たち老夫妻のことにも対応している。近所の内科医院 若干高血圧、尿酸値髙いことへの対応 同 歯科医院 歯周病 ３か月に一回定期健診と歯石対応とくになし氏名生年月日 １９４０ 年 ２ 月 ２９ 日 ［ 年齢 ７５ 歳 ］家族構成簡単な自己紹介（何をしていたか／どのように暮らしているか）健康状態● 健康状態はご自分の判断では ［ すこぶる良好 ・ 良好 ・ なんともいえない ・ あまりよくない ・ 非常に悪い ］● かかっている医療機関と治療の内容 ● 特に記しておいたほうが良い健康上の状況・問題があれば、その経過など性別 男 ・ 女
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