心身の機能・活動時間経過1-3.壮健まだまだ元気 ・「相当な辛さ」の内容 ・・・② 失声 ・ 失明 ・ 四肢の一部切断 ・ その他 （首から上が飲食・会話等に差障る場合） ・ メモ ・・・③自立〜自立揺らぐ4.脆弱5.要支援〜軽度の介助6.中度の介助7.全介助8.全介助＆老衰37老いの進み方：自立ー介助の程度 老衰」までの段階に対応しています。ここに、ご自分だったら、 このあたりまでは受けるという範囲を 「➡」 で示してください。② 治療後の辛さといってもいろいろあるので、一概に「この時期までなら我慢する」と言えないことが多いでしょう。ですから、➡を記入する際に考えた「辛いこと」の内容を「◦相当な辛さの内容」の欄に記入してください。 また、➡を書く時に基準にした辛さとは別の辛さを考えると、どこまでやるかの時期が違ってくる場合、そのことを簡略に記し、帯状の図に別の➡を加えて記します。記入例を参考にしてください。③ ご自分の心積りが、 周囲の方たちの考えと違うことがあっても、 おかしくはありません。 ただ、 そのようなお考えを周囲の方たちに理解していただかないとご自分の意思の通りには実行されませんので、 そうお考えになった理由を 「◦メモ」 欄に記してください。また、記すだけでなく、ご家族や医療・ケアの関係者と話し合い、合意を目指しましょう。 記入欄・記入例 ➡記入編 P8 にご記入ください3-1-1 相当な辛さが残る積極的な治療 ・相当な辛さが残る積極的な治療・・・① ＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝中度の介助になったら、失明や四肢の一部切断も、それによって辛さがよほど減じる場合を除き、「相当な辛さが遺る」ので、私としてはもう受けないでよい。
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